医療コラム『医師の説明義務とは?』

医師の説明義務は何のため?!

医師は,患者に対し,治療方法や手術リスクなど丁寧に説明する義務がありますが,医師の説明義務は,何のためにあると思いますか。多くの方は,医師が手術同意書に患者や家族の署名を貰うための説明のことで医師や病院の為のものという漠然とした感覚を持っていると思います。しかし,この考えは誤りです。医師の説明義務は,患者の自己決定権を守るためにあります。自己決定権とは,自分の生き方や行動を自ら自由に決定できる権利のことですが,治療についても患者は,治療を受けるかどうか,受けるとしてどの治療方法をいつ何処で受けるかを決める自己決定権を持っています。医師は,患者が診療に関し自己決定をするのに必要な情報を提供しなければならないというのが医師の説明義務の内容です。患者の理解度は年齢,生活背景,病気の種類等により異なりますから,医師が患者に対し説明しなければならない内容や程度は,ケースバイケースであり,医師は目の前の患者が十分理解した上で主体的に意思決定ができるまで分かりやすく丁寧に説明する必要があります。医師には説明する義務があるのですから,患者は遠慮することなく理解できるまで医師に説明を求めて良いのです。

医師の説明義務違反による自己決定権侵害が認められた判例

医師の説明義務違反が問題となった有名な判例にエホバの証人事件があります。医師が,患者が宗教上の信念からいかなる場合であっても輸血を拒否する強い意思を持っていることを知りながら,他に救命手段がない場合は輸血をする方針であることを告げず手術で輸血をした事案です。患者は助かりましたが人格権侵害を理由に提訴し,1審で敗訴,2審で勝訴し,最高裁判所は,医師が説明を怠ったことにより,患者が「輸血を伴う可能性のあった手術を受けるか否かについて意思決定をする権利を奪った」点で患者の人格権を侵害しているとして医師の説明義務違反による人格権(自己決定権は人格権の一内容)侵害を理由に精神的苦痛に対する慰謝料50万円を認めました(最高裁平成12年2月29日)。ここで問題となっているのは,輸血を拒否している患者に輸血をしたことではなく,医師が患者のいかなる場合も輸血を拒否する固い意思を知りながら輸血する可能性があることを説明しなかったことです。初めてこの判決を読んだときは,正直なところ患者を救った医師が責任を問われるのはおかしいと思いました。しかし,安心して医療を受けられるようにするには一人一人の患者の自己決定権が十分尊重されるべきことに思いを致すと,最高裁判所は,患者の自己決定権の重要性を明確にするため患者を勝訴させましたが,慰謝料額を低く抑えることで患者と医師双方のバランスを取ったのだと思います。

■医師が患者に説明すべき内容とは?

医師が,患者に説明すべき内容は,厚生労働省が「診療情報の提供等に関する指針の策定について(2003年)」で示している事項が目安となります。即ち,@現在の症状及び診断病名,A予後,B処置及び治療の方針,C処方する薬剤名,服用方法,効能及び特に注意を要する副作用,D治療方法が複数ある場合には各々の内容とメリット・デメリット,E手術方法,執刀者及び助手の氏名,手術の危険性・合併症,手術しない場合の危険性,F臨床試験の場合はその旨及び内容等ですが,これだけ説明すれば良いというのではなくケースバイケースです。

例えば,未だ確立していない治療方法に関する医師の説明義務が問題となった乳房温存療法事件で最高裁判所は,患者が未確立の術式に強い関心を持っていることを医師が知っていた場合,未確立の術式について説明すべき義務を負うと判示しました(最高裁平成13年11月27日)。乳がんと診断された患者が当時未確立であった乳房温存療法に強い関心を持っていることを知りながら医師が乳房切除術を行ったところ,患者が,乳房温存療法を希望していたのに医師が説明しないまま患者の意思に反して手術を行ったとして損害賠償請求した事件です。最高裁判所は,未確立の療法が「少なからぬ医療機関において実施されており,相当数の実施例があり,これを実施した医師の間で積極的な評価もされているものについては,患者が当該療法の適応である可能性があり,かつ,患者が当該療法の自己への適応の有無,実施可能性について強い関心を有していることを医師が知った場合などにおいては,たとえ医師自身が当該療法について消極的な評価をしており,自らはそれを実施する意思を有していないときであっても,なお,患者に対して,医師の知っている範囲で,当該療法の内容,適応可能性やそれを受けた場合の利害得失,当該療法を実施している医療機関の名称や所在などを説明すべき義務がある」として,医師の説明義務違反を認めました。医師は,通常は未確立療法について患者に説明する義務はありませんが,患者が強い関心を持っていることを知ったときは,患者の自己決定権を尊重する見地から医師の知っている範囲で説明する義務が生じます。

説明すべき内容は個々の患者ごとに変わってきますので,医師は目の前にいる患者がこの説明で治療について自己決定することができるかという視点で,丁寧に説明する必要があります。

■治療が成功しても説明義務違反で損害賠償責任!?

ところで,前述のエホバの証人事件も乳房温存療法事件もともに,治療自体は医療水準にかなったものでした。治療が上手くいったのに医師はなぜ説明義務違反だけで損害賠償責任を負うのでしょうか?それは,医療ミスが患者の生命,身体,健康に対する侵害であるのに対し,説明義務違反は,患者の自己決定権に対する侵害だからです。自己決定権の侵害では,治療結果の当否ではなく,患者が診療過程に主体的に関与できなかったことを損害と捉えるので,治療が上手くいっても説明義務違反があれば医師は損害賠償責任を問われます。もちろん,説明義務違反があっても適切な医療行為がなされ死亡や後遺障害など悪い結果が生じていなければそもそも損害が発生していないので損害賠償責任は問われません。しかし,この悪い結果には,自分が望んでいた結果(エホバの証人事件では無輸血の手術,乳房温存療法事件では乳房温存)にならなかった場合を含むので,損害が肯定され損害賠償責任が問われるのです。

■予防的療法と医師の説明義務

未破裂脳動脈瘤には,確立した予防的療法として動脈瘤の頚部をクリップする開頭手術とコイル塞栓術がありますが,保存的に経過を観察する選択肢もあります。患者が開頭手術を希望していたのに手術前日コイル塞栓術に術式を変更され,術中コイルの一部が瘤外に逸脱して脳梗塞を生じ死亡した事件で最高裁判所は,医師の説明義務について,「医師が患者に予防的療法を実施するに当たって,医療水準として確立した療法が複数存在する場合には,その中のある療法を受けるという選択肢と共に,いずれの療法も受けずに保存的に経過を見るという選択肢も存在し,そのいずれを選択するかは,患者自身の生き方や生活の質にもかかわるものでもあるし,また,上記選択をするための時間的な余裕もあることから,患者がいずれの選択肢を選択するかにつき熟慮の上判断することができるように,医師は各療法の違いや経過観察も含めた各選択肢の利害得失について分かりやすく説明することが求められる」と判示しました(最高裁平成18年10月27日)。医師は,患者にコイル塞栓術による脳梗塞の危険性について説明していましたが,最高裁判所は,術式を急遽変更し患者に熟慮する機会を与えなかった点を問題視し,危険性のある予防的療法を実施する場合,当面経過観察にする選択肢もある急ぐ必要のない手術であるから,患者が自己決定権を行使したといえるためには十分に検討する機会を与えることが必要でありリスク説明だけでは足りないと判断しました。

癌の告知と医師の説明義務

癌の早期発見が可能となり治療方法が進歩した現在,昭和の時代ほど真実を知らせるか否かは問題にならなくなっており,患者本人に癌の告知をするのが大半です。ただ,末期癌で有効な治療法がない場合,真実を告げるか否かの判断は依然として悩ましく,残された時間をどのように生きるか自分の意思で決定するため告知を希望する患者がいる一方,告知されると生きる意欲を無くすので知らせないで欲しいと希望する患者や家族もいます。患者が告知を希望しない場合や,患者の性格などから医師が告知すべきではないと判断した場合,医師が説明義務違反による損害賠償責任を問われないためにどうしたら良いでしょうか。

真実を告げないと説明義務違反になる!?

医師が,胆のう癌の疑いがあったのに患者に告知せず,胆石がひどく胆のうも変形していて早期に手術が必要であると説明したことが説明義務違反にならないかが問題となった事件があります(最高裁平成7年4月25日)。患者は,一旦入院手続をとりましたが中止しその後通院せず3か月後に別の病院で胆のう癌と診断され半年後に死亡しました。最高裁判所は,医師が,患者の性格等の分からない初診時にいきなり進行性の末期癌であると告知するのではなく,医師と患者との間にある程度の信頼関係が構築されてから告知すると判断したのは妥当であり,患者が入院を中止したため医師が患者や家族に対し胆のう癌の疑いがあると説明できなかったという経緯の下では,医師に説明義務違反は認められないと判断しました。治療に協力しない患者を追跡してまで説明する義務はないという判断です。確かに患者の自己責任と言えなくもありませんが,医師が真実を告げない場合,患者は大した病気ではないと誤解する可能性がありますので,医師は患者に勘違いさせないよう配慮し丁寧に説明をする必要があります。 他方,患者も,十分な治療を受ける機会を失わないようにするため医師から治療の必要性を告げられたときは,専門家である医師の意見を尊重することが大切です。

家族にがん告知しないと説明義務違反!?

医師が,患者本人に癌を告知しない場合,家族に説明すべきかが問題となります。そもそも家族とはいえ患者の個人情報ですから本人に無断で家族に癌を告知をして良いかが問題になります。厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」(平成29年5月30日)及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」に関するQ&A(事例集)(平成29年5月30日)は,個人データを第三者に提供する場合,あらかじめ本人の同意を得ることを原則とし,病態によって家族等への病状説明が必要な場合,本人にあらかじめ病状説明を行う家族等の対象者を確認し同意を得ることが望ましいとしています。意識不明や重度の認知症の患者の場合は,本人の同意を得ずに家族へ説明できますが,医師は本人の家族等であることを確認した上で治療等を行うに当たり必要な範囲で情報提供を行うこととしています。したがって,個人情報保護の観点から,家族等に説明する場合,本人の同意を得るのが原則です。

では,医師が,末期癌であることを家族に説明しようとしたところ患者が家族を病院へ同行しない場合,家族に説明しなかった医師は,説明義務違反を問われるでしょうか。肺の進行性末期癌に罹患し延命可能性のない患者に対し,医師が告知は相当でないと判断しましたが患者が家族を同行しないため家族へ連絡しないまま疼痛緩和療法を続けていたところ,患者が他の病院を受診しそこで長男に患者が末期癌であることを説明された事件で,遺族が,末期癌の説明をもっと早く受けていれば,より多くの時間を患者と過ごし患者の余命をより充実したものとなるようできる限りの手厚い配慮ができたと主張して損害賠償請求しました。1審は患者側が敗訴,2審は勝訴し,病院側が上告しました。最高裁判所は,患者が,告知を受けた家族により支えられ,家族が患者の余命をより安らかで充実したものになるようできる限り手厚い配慮をすることは患者にとって法的保護に値する利益であるから,患者に告知すべきではないと判断した医師は,「少なくとも,患者の家族等のうち連絡が容易な者に対しては接触し,同人又は同人を介して更に接触できた家族等に対する告知の適否を検討し,告知が適当であると判断できたときには,その診断結果等を説明すべき義務を負う」と判示し,家族へ容易に連絡を取ることができたのに連絡を取らなかった場合,医師には家族に対する説明義務違反があると判断しました(最高裁平成14年9月24日)。

■説明義務違反による紛争を防ぐには!?

医師の説明義務は,患者が自己決定をするのに必要な情報を提供するのが目的ですから,患者が正しく判断出来るように患者に応じて分かりやすく説明し誤解を与えないことが大切です。医師は,説明文書を患者に渡しただけでは説明したことになりません。口頭でも患者の病状に合わせて丁寧に説明し,説明文書の重要な部分にアンダーラインを引いたり,時にはイラストを描いて説明するなど患者が理解できるように工夫し,患者の質問を受け患者が理解できるまで分かりやすく説明する必要があります。

手術のリスクや手術に伴うやむを得ない合併症についても医師は十分説明する必要があります。リスクを説明すると患者が治療を受けなくなるのではないかと心配になりメリットばかり強調する医師が少なくありませんが,リスク説明は重要です。手術をしなかった場合の危険性のみ強調し,手術の危険性について説明せず簡単な手術だと誤解させるような説明をすると医療事故が起きたとき医師の説明義務違反が問題となります。逆に,予め丁寧にリスクに関する説明がなされていれば,リスクが現実化しても患者や家族は予想していた事態ですので紛争にはなりません。

患者の中には,医師の宣告にショックを受け,医師の説明が頭に入らないということもあると思いますので記録を残すことが大切です。口頭では言った,言わない,の水掛け論になってしまいますが,録音やメモを取っておけばその場で聞き漏らしても後で調べることができますし,医師もカルテにいつ誰にどのように説明したか,患者や家族からどのような質問や要望があったかを記録しておけば,説明義務違反を巡る紛争を減らせます。

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