患者（昭和30年生，女性）は，平成12年1月25日，劇症肝炎の疑いで，甲病院から被告病院（大学病院）の高度救命救急センターに転院した。患者は、被告病院で，劇症肝炎（B型）及び腎不全と診断され，同月26日，意識障害，羽ばたき振戦などの肝性脳症の症状が現れ始め，犬山分類Ⅱ度であったため，血漿交換のほか，腎不全につき，CHDF（緩徐持続的血液濾過透析）が開始された。

その後，肝性脳症が，犬山分類Ⅲ度にまで重症化したため，他大学病院と相談の上，生体肝移植実施の準備が進められた。

A担当医師は，患者が引き続きCHDFを行う必要性が高いと判断し，同月31日午後7時46分ころ，カテーテル（脱血孔がカテーテル先端部よりも数cm手前にあるサイドホール型カテーテル）挿入部位をそけい部から内頚静脈に変更し，上大静脈内やや浅めに脱血孔を留置し，胸部レントゲン写真撮影でカテーテル先端部の位置を確認し，CHDFを行った。

当直のB医師は，A医師から，同日午後8時ころ，カテーテル位置の引継を受けたが，間もなくCHDFが脱血不良を数回起こしたことから，カテーテルの脱血孔を流血量のより多い位置へ移動させることとし，右心房の方向に移動させ，十分な脱血量を得ることができたと考えた位置に留置したが，胸部レントゲン検査をしてカテーテル先端部の正確な位置を確認することはしなかった。

以後，CHDFを継続したが，同日午後11時58分ころ，患者の血圧が急激に低下し，翌2月1日午前0時3分心停止に至った。同日午前0時10分ころ，心エコー検査で心タンポナーデを引き起こしていることが確認されたため，経皮的ドレナージの後，同日午前0時17分ころ，緊急開胸手術によって，ドレナージ及び心臓マッサージが行われ、同日午前O時22分ころ，拍動が再開した（心停止時間約20分間）。

同日午前5時30分ころ，患者の開胸止血手術を行い，右心房底部に穿孔を認めたため，カテーテル先端部で患者の右心房底部の心膜内壁に穿孔が生じ，これに起因して心タンポナーデを合併し，低酸素脳症を発症して遷延性意識障害に陥ったものと判断された。患者の障害は現在まで残存しているが，劇症肝炎及び腎不全は，治癒した。

患者が，被告病院を開設する国に対し，損害賠償請求訴訟を提起した。

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