患者（昭和11年生，男性）は，平成12年12月26日,上腹部痛を覚え,甲病院を受診したが症状が軽快しなかったため，平成13年1月11日,乙センターへ転院した。主治医となったA医師（循環器内科）は,心臓カテーテル検査（CAG）を実施し，左前下行枝に完全閉塞，右冠動脈に99%の亜閉塞，左回旋枝に90%の狭窄が認められたため，冠動脈疾患三枝病変，陳旧性心筋梗塞と診断された。A医師により，右冠動脈及び左回旋枝に対する経皮経管的冠動脈形成術（PTCA）が実施され狭窄は改善された。患者に対し,左前下行枝に対する冠動脈バイパス形成術（CABG）の実施も勧められたが，患者が消極的だったため行わないまま同月22日に退院となった。

患者は，同年8月15日，CAGの目的で再度乙センターへ入院し，検査の結果,以前PTCAを施行した右冠動脈及び左回旋枝は再度の狭窄は認められなかったが，左前下行枝が完全閉塞していたため，同部位に対しPTCAを実施することになった。

同月21日，A医師及びB医師（循環器内科）を術者として患者の左前下行枝に対するPTCAが実施された。B医師は約1800例のPTCAの経験があり，そのうちCTO症例は約150例であった。A医師は，約100例のPTCAの経験があり,B医師は，当時医長で，A医師の上司であった。A医師が術者としてPTCAが開始されたが,閉塞部である左前下行枝にガイドワイヤーを通過させようとしたものの，内膜下に入っては抜くことを繰り返し，左前下行枝に入ってもワイヤーの先が対角枝方向に向くなどして，左前下行枝の真腔が捉えられず，当初造影されていた左前下行枝の側副血行路が消失し，ワイヤー先端の位置を特定できなくなったためB医師に交代して施術が続けられた。

B医師が手技を交代した後も，側副血行路は消失したままだったため，ガイドワイヤーが対角枝に入っている可能性や途中で偽腔に入っている可能性も考慮されたが，画像や手先の感触等を総合して，おそらく左前下行枝内の真腔にあるだろうと判断され，閉塞部近位部が最小径である1.5㎜のバルーンで拡張された。ガイドワイヤーは左前下行枝の真腔を捉えておらず，対角枝方向の偽腔に入っていた可能性が高く，B医師は，その可能性を認識していたが閉塞近位部でバルーンを拡張することに問題はないと考え，第2対角枝の近位部で、バルーンを拡張したものであった。閉塞部をバルーンで拡張した午後4時50分ころ，冠動脈が穿孔し，対角枝から出血が生じていることが確認された。B医師は，プロタミンを投与し，穿孔部付近をバルーンで拡張する方法で止血を開始し,午後6時30分ころ，いったん止血が確認されたが，午後6時45分ころ，患者が胸部痛や心窩部痛を訴え，血圧が低下し徐脈となり，心室細動を生じ呼吸停止となった。B医師らは，気管挿管，電気的除細動，ボスミン（昇圧剤）等の投与を行うとともに造影が実施されたが，再出血は見られなかった。この時，第1対角枝は画像上写っておらず，閉塞していたことが読み取れたが，B医師らは認識しておらず，これに対する処置はなされなかった。午後10時58分，モニター上心停止となり，直ちに心マッサージが実施されたが，翌22日午前1時21分，患者は死亡した。

患者の遺族が，A医師及びB医師並びに乙センターを設置運営していた国に対し，損害賠償請求訴訟を提起した。独立行政法人国立病院機構法が発足したことにより，被告たる地位は独立行政法人国立病院機構が当然に承継した。

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